SÍNDROME CORONARIO (SC)
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ECG ¿ST elevado?
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no
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si
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SCACEST(**)
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BIOMARCADORES
CARDIACOS +
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no
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si
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IAM SEST
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ANGINA
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IAM SIN ONDA
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IAM CON
ONDA
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(*) SCASEST: angina inestable o Infarto subendocárdico o sin onda Q. ECG alguna de las siguientes características: Descenso del segmento ST / Onda T negativa y simétrica / Seudonormalización de la onda T / • Taquiarritmias o bloqueos
(**) SCACEST: con elevación del ST en dos derivaciones contiguas (> 2 mm en precordiales o > 1 mm en otras derivaciones): – Infarto transmural o con onda Q ECG: a) BCRIHH reciente aparición; b) Aumento ST > 1mm en 2 derivaciones contiguas extremidades c) aumento ST >2 mm en dos derivaciones contiguas precordiales
Abreviaturas: SCASEST: SCA sin elevación del segmento ST, SCACEST: SCA con elevación del segmento ST. IAM: Infarto agudo de miocardio. IAM SEST: IAM sin elevación del segmento ST.(**) SCACEST: con elevación del ST en dos derivaciones contiguas (> 2 mm en precordiales o > 1 mm en otras derivaciones): – Infarto transmural o con onda Q ECG: a) BCRIHH reciente aparición; b) Aumento ST > 1mm en 2 derivaciones contiguas extremidades c) aumento ST >2 mm en dos derivaciones contiguas precordiales
Angor estable Angina de esfuerzo sin cambios en su patrón clínico en el último mes, con dolor que dura de 3 a 20 minutos, asociado a esfuerzo y cede con reposo o nitroglicerina.
ECG durante la angina (puede ser reversible cuando cesa el dolor):
• Descenso del segmento ST
• Onda T negativa y simétrica
• Arritmias (ESSV, ESV, FA, TV)
• Ascenso del ST (indica isquemia grave)
Puede observarse en el ECG basal: completamente normal (casi la mitad) o signos antiguos de isquemia, sobrecarga VI o BCRIHHAngor inestable Inicio < 1 mes; progresivo; de reposo; se prolonga > 20 min; postinfarto miocardio; Prinzmetal; equivalentes anginosos (cambios ECG sin enfermedad coronaria), empeoramiento en últimos 2 meses (angor acelerado). Si el Angor no aparece al andar 200 metros o subir un piso, solo a medianos o grandes esfuerzos, ni aparece en reposo, se considera estable aunque haya aparecido < 1 mes, (en tal caso no derivar urgencias, en los otros casos sí).
Situaciones especiales.- 1) paciente tiene BCRIHH: aplicaremos criterios de Sgarbossa: elevacion ST > 1 mm concordante complejo QRS = 5 puntos; infradesnivel ST > 1mm V1-2-3 =3 puntos; elevacion ST > 5 mm discordante (oponente) QRS = 2 puntos. Si 2 puntos sospecha IAM + BCRIHH Si 3 o mas: muy seguro IAM + BCRIHH. 2) paciente en el que aparece BCRDHH mientras tiene precordialgia, pero sin elevación ST: el BCRDHH tiene el mismo significado, lo trataremos como SCACEST. 3) Tako-Tsubo: acinesia medioapical con dilatacion apex VIzq, clinica anginosa con elevación ST que cede con normalización ST sin marcadores de necrosis; 4) Vasoespasmo coronario; 5)Angor hemodinamico por ACxFA
Egometria en estudio Angor.- No pedir si BCRIHH, WPW, marcapasos o contraindicación absoluta (IAM reciente, angor inestable, estenosis aórtica severa, Insuf.Caardiaca, pericarditis, anemia severa, aneurisma aorta, tromboflebitis, HTA severa no controlada).
Angor Bajo Riesgo - Pueden ser controlados en APS: no arritmias ventriculares, F Eyecc > 50%, Ergometria OK llegando al 85% frecuencia cardíaca máxima.Los de riesgo medio y alto: cardiólogo.
PROGRESION ELECTROCARDIOGRAFICA CARDIOPATIA ISQUEMICA
ISQUEMIA Subendocárdica T + simétrica estrecha alta y picuda
Subepicárdica T -
LESION
MIOCARDICA Subendocárdica Descenso ST
Subepicárdica Ascenso ST
NECROSIS Transmural Onda Q
NOTA: Si hay alteración cara diafragmática solicitar V3R y V4R para descartar Infarto Ventriculo derecho (30% de los infartos inferiores).
CLASIFICACION KILLIP PACIENTE CON IAM
GRADO CLINICA MORTALIDAD EN 1 AÑO (%)
I No signos Insuficiencia cardíaca 2
II Crepitantes < 50% campos pulmonares 5-15
III Idem > 50% 40
IV Choque cardiogénico >60
LOCALIZACION LESION SINDROME CORONARIO AGUDO
DERIVACION ALTERADA LOCALIZACION CORONARIA IMPLICADA
V1-V4 (V5-V6)
con o sin bloqueo rama derecha Anterior extenso (antero-lateral) Descendentes anterior proximal
V1-V3 (V4) Anterior (anteroseptal) Descendente anterior
II-III-aVF Inferior Derecha
II-III-aVF + descenso ST V1-3 Inferoposterior Derecha dominante o
Circumfleja izquierda
V1- V4 colocado lado derecho Ventriculo derecho Derecha proximal
I , aVL, V5-6 Apical (lateral alto) Circumfleja izquierda
I , aVL, V5-6 y descenso ST V1-2 Posterolateral Circumfleja izquierda
PAUTA TERAPEUTICA URGENTE.-
SCACEST: AVISAR 061-112 UCI MOVIL CODIGO IAM
SCASEST: ESTRATIFICAR RIESGO!! SI ALTO O MEDIO: DERIVAR UCI MOVIL
Oxigenoterapia 2-3 lx min, via venosa con llave de 3 pasos, monitorizar constantes: si TAS > 90 mmHg nitroglicerina sublingual 2 pulverizaciones x 5-10 minutos hasta 4 dosis o TAS < 90 mmHg
250 mg AAS + 600 mg clopidogrel. Inyesprin ev una ampolla si intolerancia oral a aspirina. Si se preve fibrinolisis bajar a 300 mg clopidogrel y 75 mg si mayor de 75 años. Si dolor persiste: cloruro mórfico 1% 2 mg por via ev (ampollas de 1 ml al 1%=10 mgs) hasta un máximo de 20 mg .
Hipotensión: suero fisiológico ev
Bradicàrdia sintomática: atropina ev 0,25 mg (1 ampolla=0,5 mg)
Taquicardia supraventricular: maniobras vagales; bolus 300 mg amiodarona en 5-15 min y dejar perfusión 300 mg a pasar en 60 minutos.
PAUTA TERAPEUTICA NO URGENTE POST IAM:.-
Deberá llevar: antiagregante (doble 12 meses si stent, ver aqui criterios doble antiagregacion), BBloqu cardioselectivo, IECA o ARA2 si FEyecc > 40%, estatinas (LDL < 70). Si HTA añadiremos DHP: amlodipino/ felodipino.
Deberá
PAUTA PREVENTIVA:
SCACEST: AVISAR 061-112 UCI MOVIL CODIGO IAM
SCASEST: ESTRATIFICAR RIESGO!! SI ALTO O MEDIO: DERIVAR UCI MOVIL
Oxigenoterapia 2-3 lx min, via venosa con llave de 3 pasos, monitorizar constantes: si TAS > 90 mmHg nitroglicerina sublingual 2 pulverizaciones x 5-10 minutos hasta 4 dosis o TAS < 90 mmHg
250 mg AAS + 600 mg clopidogrel. Inyesprin ev una ampolla si intolerancia oral a aspirina. Si se preve fibrinolisis bajar a 300 mg clopidogrel y 75 mg si mayor de 75 años. Si dolor persiste: cloruro mórfico 1% 2 mg por via ev (ampollas de 1 ml al 1%=10 mgs) hasta un máximo de 20 mg .
Hipotensión: suero fisiológico ev
Bradicàrdia sintomática: atropina ev 0,25 mg (1 ampolla=0,5 mg)
Taquicardia supraventricular: maniobras vagales; bolus 300 mg amiodarona en 5-15 min y dejar perfusión 300 mg a pasar en 60 minutos.
PAUTA TERAPEUTICA NO URGENTE POST IAM:.-
Deberá llevar: antiagregante (doble 12 meses si stent, ver aqui criterios doble antiagregacion), BBloqu cardioselectivo, IECA o ARA2 si FEyecc > 40%, estatinas (LDL < 70). Si HTA añadiremos DHP: amlodipino/ felodipino.
Deberá
PAUTA PREVENTIVA:
A Pacientes SCASEST : prevención dual (75 mg/ día de clopidogrel + AAS 75-162 mg/día. Duración: 12 meses. Después prevención estándar.
A Pacientes SCACEST, si han iniciado la doble terapia en las primeras 24 horas después del SCA, deben continuar la misma al menos durante cuatro semanas. Después prevención estándar..
Prevención estándar:
A Todos los pacientes que han sufrido un IM deben recibir de forma rutinaria e indefinidamente AAS a dosis entre 75 y 150 mg/día.
A El clopidogrel a dosis de 75 mg/día es una alternativa efectiva y segura en aquellos pacientes que no toleran o está contraindicado el AAS.
A Todas las personas que han sufrido un infarto deben recibir tratamiento con BB a menos que existan contraindicaciones
A Todos los pacientes que han sufrido un SCA independientemente del estado de su función ventricular izquierda, deben recibir tratamiento con un IECA.(ARA II si contraindicado IECA).
A Todas las personas que han sufrido un infarto deben recibir tratamiento con estatinas a menos que existan contraindicaciones. Objetivo C-LDL por debajo de los 100 mg/dl e incluso por debajo de los 70 mg/dl
Prevención tras Intervencionismo coronario percutáneo:
A.- AAS de manera indefinida a dosis de 75-162 mg./día combinado con clopidogrel a dosis de 75 mg./día durante 1 mes (e idealmente 1 año) si se implanta un stent metálico y al menos 12 meses si se implanta un stent recubierto (en pacientes que no presentan un riesgo elevado de hemorragia.
OTRAS RECOMENDACIONES
A Eplerenona a dosis inicial de 25 mg al día: pacientes con SCA sin disfunción renal significativa o hiperpotasemia, en adición aIECA/ARA II y betabloqueantes, que tengan un FEVI < 40% y síntomas
de IC (Insuficiencia cardiaca) o diabetes.
B En pacientes con angina crónica estable en caso de intolerancia o contraindicación a los betabloqueantes podría ser útil el tratamiento con ivabradina
B Podría utilizarse trimetazidina (20 mg x 8 h) como terapia añadida o de sustitución en caso de intolerancia al tratamiento convencional antianginoso.
