ENFERMEDAD RENAL

CREATININEMIA ALTA:

Filtrado Glomerular estimado MDRD-4 (ml/min)

> 60 (ERC 1-2)       45-60 (ERC 3)          30-45 (ERC 3)         < 30 (ERC 4-5)

Atención Primaria                      6 meses              4-6 meses                3-6 meses            Nefrologia

Nefrología                               no revisión            1 año o no revisión      6 meses               1-3 meses

Si ERC se recomienda:  TA < 130/80 mmHg , pero si cociente albuminuria/creatininuria  > 500 mg/g.= < 125/75 mmHg.

BATERIA DE ESTUDIO BASICO: SI  Filtrado  < 60  pedir Ecografia y Análisis (en negrilla lo mínimo aconsejable)

• Hemograma.

• Bioquímica sanguínea: Glucosa, Cr, Urea, Na, K, Ca, P, Albúmina y Colesterol. FG estimado MDRD.

• Bioquímica urinaria (muestra simple de orina de primera hora de la mañana): cociente albuminuria/creatininuria. A partir de 500 mg/gr pedir  índice proteina/creatinina.

• Sedimento de orina, si hay que seguir alteraciones previas. Morfología eritrocitaria solo si hay microhematuria.

         QUIEROCALCULAR MDRD    CALCULAR COCKROFT        CALCULAR CKD

Desconfiar de MDRD/ CKD en :   Niños, Ancianos, IMC< 19 kg/m2 o > 35 kg/m². Masa muscular (pérdidas o ganancias). Vegetarianos, Edemas, Ascitis, Embarazo. Hepatopatía. I Renal Aguda. Verificar con Cl Cr. (OJO: SOBREESTIMA FG) Otras consideraciones clicar aqui.

SITUACIONES:

Creatinina elevada sin IR: ER oculta, valorar riesgo cardiovasc, considerar IECAS y hacer seguimiento x 6 meses.

Creatinina elevada con proteinuria y hematuria: considerar S. nefrítico  (ver abajo).

Dislipemias:  LDL<70 o reducir 50%.- Atorv con o sin Ezetimiba, Gemfibrozilo, evitar fibrat

Osteoporosis: evitar bifosfonatos si FG<30 Anual: Ca, P, calcidiol, fosf alcalina, PTH
IR en  ancianos:

– Vigilancia de anemia. Sí ERC 3-5 y Hb < 11 g/dl:  Nefrología.

– En ERC 3-5, evitar la utilización de AINEs, antidiabéticos orales de eliminación renal (sulfonilureas exc repaglinida, glitazonas) y contrastes yodados. Puede darse linagliptina. Ojo si FG<30 con metformina y exenetida.

– Revisar hábitos dietéticos:

• ERC 1-3: dieta hiposódica si  HTA (sospechar nefroangioesclerosis).

• ERC 4-5: Recomendaciones dietéticas sobre el sodio, fósforo y potasio.

Signos de Alarma:* Hematuria no urológica asociada a proteinuria, *incremento de la creatininina sérica > 1 mg/dL en menos de 1 mes.*Albuminuria significativa y sostenida (A/C > 300 mg/g O P/C > 500 mg/g o proteinuria > 500 mg/24 h) *HTA resistente (>140/90mmHg con tres fármacos antihipertensivos, incluido un diurético) *potasio sérico (>5,5 o < 3,5 mmol/l sin recibir diuréticos

MICROALBUMINURIA (MA)

Muestra simple de orina: al menos en 2 de 3 muestras a lo largo de 3 meses habremos detectado valores superiores a:

Cociente albúmina/creatinina Orina 24 horas (mg)    Orina minutada

(mg/g)                            (mg)                             (ìg/min)

Normal                            < 30                                 < 30                                    < 20

Albuminuria                   30-299                             30-299                               20-199

Proteinuria                       >300                              > 300                                 > 200

Proteinuria por ortostatismo: ausencia de proteinuria tras 3 horas decúbito (previamente el paciente ha orinado), con un índice proteinas/creatinina < 1500 mg/gr.

Proteinuria nefrótica: > 3gr /24 horas  o > 300 mg/gr proteinuria/creatinina. Albuminemia  < 3 mg/dl, colesterol total > 250 mg/dl, edemas.

Síndrome nefrítico: proteinuria < 3 gr/24 h, macro o microhematuria, creatinina elevada, HTA. Estudio de enfermedad glomerular, BATERIA DE ESTUDIO AMPLIADA (ver mas abajo).

Albuminuria transitoria: I Cardiaca, ejercicio intenso 24 h antes, menstruo, hiperglucemia marcada, HTA no controlada, fiebre, Infección urinaria.

Albuminuria confirmada: Solicitar batería de estudio básico (ver arriba) excepto Ecografía. Si HTA o Dmellitus considerar daño-diana y ajustar tratamiento. Recalcular riesgo cardiovascular.

Proteinuria confirmada no ortostática y sin microhematuria:

-Si Diabetes considerar nefropatía diabética si > 300 mg/gr o > 30 mg/gr con retinopatía diabética o en DM-1 con mas de 10 años evolución. Ver mas abajo.  

-Si HTA considerar nefroangioesclerosis (proteinuria < 1500 mg/gr). Ver mas abajo.

-Nefropatia intersticial crónica, nefropatía por analgésicos.

-Nefropatia isquémica o aterosclerótica o ateroembólica por microcirstales de colesterol

-Inicio glomerulopatía.

BATERIA DE ESTUDIO AMPLIADA (en sospecha enfermedad glomerular)

Atención Primaria: proteinograma y proteinuria de Bence Jones. ANA, Anti-DNA, ANCA-IFI (anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos), AgAu, VHC, VIH, complemento C3 y C4, ASTO, Crioglobulinas. Si sospecha vasculitis: PR3, MPO (mieloperoxidasa),  Rx Torax y Eco renovesical.

Hospital: descartar sarcoidosis, considerar biopsia renal.

HEMATURIA

Orina de intenso color rojo con tira reactiva con débil reacción a hematúra: sospechar tira reactiva caducada, ingesta setas o rabdomiolisis, (estatinas, policontusión…).

Macrohematuria: > 100 hties campo. Causas urológicas (litiasis, pólipo vesical o neo vejiga- riñón, etc.), Sintrom,  hematuria de esfuerzo (cede en 72 h),  glomerulopatia. Considerar Ecografia urgente, y/o derivar Hospital según orientación diagnóstica o si sospecha anemización.

Microhematuria: Morfologia eritrocitaria:  >60 de eritrocitos dismórficos (rotos, espiculados, acantocitos...) orientan a causa nefrológica (glomerulopatia). Bateria de estudio ampliada y considerar derivación.

-Si microhematuria persistente aislada con hematíes isomorfos (bicóncavos) > 60% , Ecografía normal: Urografia endovenosa o TAC helicoidal o RM con 3 citologias urinarias. Si > 40 años: Derivar para cistoscopia.

QUISTES RENALES

Criterio ecográfico de Ravine modificado (2009) para poliquistosis

Edad	Hª familiar + a  poliquist.	Hª familiar negativa
<39	>3 entre los dos riñones	>10 quistes x riñón
40-59	>2 quistes por riñón	>10 quistes x riñón
60 y superior	>4 quistes por riñón	>10 quistes x riñón
Fuente: M.V. Irazabal, V.E. Torres.Poliquistosis renal autosómica dominante Nefrologia Sup Ext 2011;2(1):38-51

D.Dif.- enfermedad quística hereditaria  (autosómica dominante, recesiva, con neoplasias asociadas, con otras malformaciones –orofaciodigital- etc.) y no hereditarias (riñón en esponja, displasia renal multiquística, quistes simples con ausencia de ecos internos y de refuerzo posterior y con pared fina).

HIPERTENSION

            -Nefroangioesclerosis: Hª familiar HTA, varón >55 a, HTA de larga evolución con retinopatia hipertensiva, hipertrofia ventricular, IBT (Doppler) < 0,8,  proteinuria < 1500 mg/gr sin microhematuria, dislipemia e hiperuricemia, reducción tamaño renal (ecografia), raza negra.

            Objetivos: Controlar PA < 140/90, baja ingesta sal (< 6 gr sodio),  < 1 gr proteina/Kg/dia, bajar peso, dejar tabaco, LDL < 115, pero <100 si enfermedad cardiovascular.

DIABETES

Objetivos: TA < 140/90, LDL <100 mg/dl, HbA1C< 7%, bajar peso, ejercicio físico.

Derivación a Nefrología:

• Albuminuria: cociente albúmina/creatinina (confirmada) > 300 mg/g, a pesar de un adecuado tratamiento y control de la PA.

• Aumento de la albuminuria a pesar de un tratamiento adecuado.

• HTA refractaria (tres fármacos a dosis plenas y ausencia de control).